Aufnahmeantrag Bündnis 90/Die Grünen
KREISVERBAND	Osnabrück-Land	
Geschäftsstelle:
Große Str. 55; 49074 Osnabrück
Tel.: 0541-28 104: Fax: 0541-20 11 92
Email: gruene-os-land@osnanet.de		
Bankverbindung: 
Volksbank Osnabrück
BIC: GENODEF 10SV
IBAN: DE 19 2659 0025 6001 4 14800	

Name...................................................................................Vorname......................................................................................
Straße........................................................................................PLZOrt...................................................................................
Beruf...................................................................................Geburtsdatum...............................................................................
Telefon................................................Fax..........................................Email:...........................................................................
Mein Mitgliedsbeitrag beträgt ..........................€/Monat.
Ort, Datum und Unterschrift.....................................................................................................................................................

Achtung: Der Beitrag beträgt 1% des Nettoeinkommens. Mitgliedsbeiträge werden zu 50% von der Steuer erstattet.

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Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich (Vorname, Name) ...................................................................
BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN widerruflich, spätestens zum Ende meiner Mitgliedschaft, mittels Lastschrift die jeweils gültigen Beiträge monatlich/vierteljährlich/halbjährlich/jährlich von meinem Konto
Konto-Nr.: .......................................... BLZ ................................................. Bank ..................................................................
einzuziehen.

Ort, Datum, Unterschrift....................................................................................................................................................